Salud y Población en Venezuela

ANALISIS PRELIMINAR DE LA SITUACION DE SALUD DE VENEZUELA

1. INTRODUCCION

2. GOBIERNO Y POBLACION: EL DESAFIO PARA LA SALUD Y EL DESARROLLO

   1. Situación General

La República Bolivariana de Venezuela es un estado federal, organizado en 23 estados, un distrito capital y las dependencias federales. La extensión territorial es de 916.446 Km2 y una población estimada de 24.169.744 habitantes, con una densidad demográfica de 26,4 habitantes por km2; el 33% de la población es menor de 15 años y el 6,5% mayor de 60, en el año 2000. La tasa de natalidad y mortalidad general, en 1999, fue 24,3 por 1.000 y 4,7 por 1.000 habitantes, respectivamente. Según el Censo de 1992, la población urbana es el 85,1%, el 53% de la población reside en la región costa norte, el 24% en la fronteriza y el 23% en la central. La población indígena representa el 1,5%.

En 1999, el país inició un proceso de transición política, jurídica, económica y social para poner en marcha un nuevo modelo de desarrollo, donde se fortalezca el sistema democrático, con un estado cónsono con una sociedad más justa, con una economía eficiente en medio de la globalización. Implica el avance de un gobierno basado en el compromiso de una gestión y formulación de políticas económicas más racionales y equitativas, una administración publica de servicios más eficaces para la población y la apertura de espacios de participación ciudadana en los procesos de tomar decisiones.

El desempeño económico del país, durante la última década ha sido de bajo crecimiento económico, con episodios inflacionarios y recesivos recurrentes. El PIB per cápita para 1998 se estimó en 2.647 PPA$. El 30% del presupuesto nacional se destina a pagar la deuda externa. El porcentaje de población en situación de pobreza, según Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), pasó de 48,9 en 1996 a 49,1 en el 2000. El porcentaje de población en situación de pobreza extrema se mantuvo alrededor del 21,7% entre 1996 y el 2000. Los estados con mayor porcentaje de población en situación de pobreza, en el año 2000, fueron Delta Amacuro (71,6%), Apure (70,4%), Portuguesa (60,8%) y Sucre (60,5%). Los estados con menor porcentaje de pobreza fueron Distrito Capital (33,6%) y Miranda (38,2%). Con relación al Indice de Pobreza Humana, entre los países en desarrollo del mundo, el país pasó de 16º lugar en 1997 (Informe IDH-1999) al 8º en 1999 (Informe IDH-2001). La tasa de inflación fue 103% en 1996 y bajó al 13,4% en el 2000. La Población Económicamente Activa (PEA) de Venezuela en 1998 era de 15.152.846 personas, de las cuales 9.727.275 (64,2%) estaban dentro del mercado de trabajo y fuera del mismo 5.245.570 personas (35,8%). La tasa global de desempleo bajó de 14,5%, en el segundo semestre de 1999, a 13,2% en el mismo período en el 2000; para los hombres, en el mismo semestre y años, se redujo de 16,1% a 14,4%; mientras que para las mujeres pasó de 13,6% a 12,5%. Con relación a los empleados, el empleo formal pasó de 50,1% en el segundo semestre de 1998 a 47,0% en el mismo semestre del 2000, mientras que el empleo informal pasó de 49,9% a 53,0%, en el mismo período. Una prioridad manifiesta del gobierno es la eliminación de la pobreza.

La esperanza de vida, en el quinquenio 1990-95, fue 74,7 para mujeres y 68,9 para hombres y en el quinquenio 1995-2000 fue 75,7 y 69,9, respectivamente. La esperanza para ambos sexos fue 71,8 y 72,8 en los respectivos quinquenios. Se observó, en 1998, una brecha de casi 10 años entre los estados más y menos desarrollados (73,6 en el Distrito Capital y 63,9 en Amazonas). La tasa de matriculación en educación media, diversificada y profesional sólo cubre un promedio de 25% de la población potencial para incorporarse. El analfabetismo, en mayores de 10 años en 1998, fue 6,2%, siendo 5,5% en hombres y 7,0% en mujeres. La inseguridad ciudadana y la delincuencia común son problemas prioritarios para el gobierno y la sociedad venezolana; en el año 2000, 7908 personas fallecieron por agresiones. De acuerdo con el Indice de Desarrollo Humano, en 1997 el país ocupó el lugar 48 (IDH-1999) y en 1999 el 61(IDH-2001).

La política de superación de la pobreza adoptada por el gobierno viabiliza una estrategia de integración social y productiva, mediante el compromiso de la creación de espacios de participación de la población y de todos los grupos sociales, que permita establecer metas comunes, valores socialmente compartidos y la realización de esfuerzos para la integración productiva mediante mecanismos de cooperación interregionales e intersectoriales y la aplicación de acciones fundamentalmente en las áreas de educación, salud, alimentación vivienda y empleo, especialmente dirigidas a los grupos de población de más alta vulnerabilidad para mejorar sus condiciones de vida.

En materia de gasto social y presupuesto nacional, el Ejecutivo nacional, a través del Proyecto de Ley de Presupuesto del ano 2001, define las asignaciones presupuestarias de la administración central con relación a la política económica y social; dando mayor énfasis al desarrollo de las políticas en el área social, orientando los recursos específicamente para educación, salud y seguridad social.

2. Perfil de Salud

2.2.1 Salud en el Desarrollo Humano

La promulgación de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela –CRBV- en 1999, plantea al país la necesidad de adelantar un proceso de adecuación legislativa, institucional y de establecer nuevas estrategias para realizar los cambios necesarios.

La CRBV, establece las bases para desarrollar la naturaleza jurídica y el modelo organizativo del sector salud venezolano. El Artículo 83 establece que la salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará. Con este propósito, en el Artículo 84 se ordena la creación de un sistema público nacional de salud, bajo la rectoría del MSDS, el cual será de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. En el Artículo 85 se dice que el financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado. Finalmente el Artículo 86 establece que toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en diferentes contingencias. El marco legal establecido por la Carta Magna ha permitido la formulación de una propuesta de Ley Orgánica de Salud, pendiente de aprobación por la Asamblea Nacional, la cual recoge las orientaciones de política y establece las normas para su institucionalización.

En 1999 se fusiona el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social con el Ministerio de la Familia, creándose el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), el cual es el órgano rector del sector salud. Tiene a su cargo la regulación, formulación, diseño, evaluación, control y seguimiento de las políticas, programas y planes de salud y desarrollo social; la integración de las fuentes de financiamiento y asignación de los recursos del Sistema Público Nacional de Salud; la atención integral de salud a todos los sectores de la población, en especial la de bajos recursos; y la promoción de la participación ciudadana. El MSDS se ha planteado como prioridad la reestructuración del nivel central, la aplicación de un modelo de atención integral a la población y la creación de un sistema público nacional de salud. Al mismo tiempo, se busca trascender la parte médica de la salud orientando las acciones en el ámbito nacional hacia el desarrollo social.

El Plan Estratégico de Salud y Desarrollo Social (2000-2006) pretende garantizar la atención integral a la población, en particular a los grupos vulnerables en situación de riesgo, prevenir y controlar la morbilidad y mortalidad prevalente, y garantizar el funcionamiento eficiente, efectivo, eficaz, equitativo y solidario del sistema de servicios de salud y desarrollo social.

2.2.2 Sistemas y Servicios de Salud

En 1990 se inicia el proceso de descentralización de los servicios de salud del entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social a los estados. Hasta la fecha se han descentralizado 17 entidades federales, restando los estados: Apure, Barinas, Cojedes, Guárico, Amazonas, Delta Amacuro y Vargas. El sistema de servicios de salud se caracteriza por una organización fragmentada y funcionamiento muy complejo, integrado por los subsectores público y privado y conformado por múltiples actores que cumplen las funciones de regulación, financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios: Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA), gobernaciones de estado, alcaldías y sector privado asegurador y prestador con y sin fines de lucro. La CRBV y la Ley Orgánica de Salud establecen instancias de coordinación intergubernamental que facilitaran la construcción del sistema político de salud.

Existen notorias insuficiencias en la cobertura de los servicios de salud; mientras amplios grupos de población carecen de acceso a los mismos o tienen un acceso muy restringido, algunos cuentan con múltiple cobertura de varios servicios. En 1997 la población con algún tipo de aseguramiento ascendió a 15.665.235 personas (65% de la población). El IVSS es la institución con mayor cobertura, alcanzando un 57% del total de la población asegurada, entre titulares y beneficiarios. El MSDS y las entidades federales tienen la obligación de proteger a los grupos de población que no disponen de otro tipo de aseguramiento público (35%); no obstante, en la práctica, la red ambulatoria del MSDS atiende cerca del 80% de la población. Para el nivel primario de atención existen en el país 4.804 establecimientos ambulatorios públicos, de los cuales 4.605 (96%) pertenecen al MSDS. No se tiene información de la cantidad de ONGs que se dedican al nivel primario de atención ni de establecimientos ambulatorios privados. Los hospitales de la red de establecimientos públicos suman 296 (214 dependientes del MSDS o de las gobernaciones, 33 del IVSS, 13 del IPSFA, 3 de PDVSA, 29 de INAGER, 2 de la CVG, 1 de la alcaldía de Miranda y 1 de la Policía estatal de Caracas). El sector privado cuenta con 344 hospitales (315 instituciones lucrativas y 29 fundaciones benéficas). Para el año 2000 fueron censadas 40.675 camas en el ámbito público gubernamental, (17,6 camas por 10.000 habitantes), de éstas más del 50% se ubican entre el Distrito Capital y los estados más desarrollados.

La capacidad de resolución de la red es insuficiente, las listas de espera para cirugías y atención ambulatoria especializada son extensas y es frecuente la carencia o insuficiencia de algunos insumos esenciales para la atención de las personas. La red no cuenta con planes de mitigación y prevención de emergencias y desastres. Para dar respuesta a esta situación, se ha iniciado la implementación del nuevo modelo de atención integral de salud en el nivel ambulatorio.

La participación del gasto público en salud en el presupuesto nacional aumentó de 8,6% en 1995 a 11,6% en 2000. El gasto total en salud como porcentaje del PIB ha mantenido una tendencia oscilante desde 1995 cuando se ubicó en 2,6%, para descender en 1996 a 2,0%, ascender a 2,7% en 1997 y mantener este ascenso hasta el 2000 cuando se ubicó en 3,0%. Igual situación se observa para el gasto público per cápita, el cual se ubicaba en U.S.$ 34,1 en 1995, descendió a U.S.$ 23,8 en 1996 y ascendió a U.S.$ 62,2 en 2000. El gasto en salud del Gobierno Central como porcentaje del PIB, descendió de en 1995 a 0,8% en 1996 y ascendió a 1,3%en 1999. El gasto privado ha aumentado en mayor proporción que el público y representa para 1999 más del 50% del total (1,6% del PIB). El 6,6% del Presupuesto Fiscal de la Nación del 2001 le fue asignado al Ministerio de Salud y Desarrollo Social (US $ 2.108.150.100). De este monto, el 74% (US $ 1.560.031.000), se transfiere a organismos adscritos al MSDS y a los estados. La asignación per cápita osciló entre U.S.$ 76 (Apure) y U.S.$ 24 (Miranda), lo que evidencia el esfuerzo por privilegiar la equidad en el proceso. No obstante, el 70% del presupuesto se destina a la red de hospitales, 20% a asistencia primaria y el 10% restante a la gestión del sistema.

El MSDS regula y controla a los establecimientos, públicos y privados, que presten servicios de salud, para lo cual ha diseñado mecanismos de registro, habilitación y clasificación. Actualmente se discute en la Asamblea Nacional, la creación de un organismo responsable de la acreditación de los establecimientos prestadores de los servicios de salud. El Sistema Nacional de Información en Salud recolecta y analiza la información sobre epidemiología, programas y servicios de salud, costos y gastos.

En 1999 la razón de médicos por 10.000 habitantes se situó en 19,7 mientras que para las enfermeras fue de 7,9. Del total de médicos del país, el 46,8% estaban trabajando a tiempo completo o parcial en el subsector público (MSDS e IVSS); no se tiene información de aquellos que trabajan en otras instituciones públicas, pero se calcula que podría llegar a un 60% del mercado laboral. Para 1998, el 50,5% de los médicos registrados eran especialistas y el 49,5% restantes médicos generales. No obstante, la distribución de éstos en los estados, evidencia la inequidad del sistema, ya que el 55% de los médicos trabajan en los 5 estados con mayor ingreso percápita. La mayoría de las áreas de desarrollo de los recursos humanos en salud y desarrollo social necesitan ser reforzadas en el país, en particular el sistema de información y la definición de una política integral de recursos humanos, coherente con la política de salud.

El MSDS regula y fiscaliza todo lo relacionado con la gestión del medicamento, desde su fabricación hasta su uso en pacientes. La oferta nacional está atendida por productores locales e importadores. La producción nacional ha decrecido de 95 % en 1995 a 45% en el 2000, lo cual podría estar relacionado con el proceso de globalización. El gasto total de medicamentos se ha incrementado en lo últimos años, pasando de US$ 1.200 millones para 1998 a US$ 1.600 millones en el 2000; sin embargo, el acceso, indirectamente referido por un indicador de consumo como lo es el número de unidades per capita, ha disminuido, pasando de 18 unidades percápita en 1977 a 13 en 2000.) Del gasto total en medicamentos, en el 2000, el 34% (US$ 547 Millones) corresponde al sector público. El 15,2 % del gasto en salud, ejecutado a través del IVSS y del MSDS, está dedicado a la adquisición de medicamentos. El MSDS elabora un documento sobre Política Nacional de Medicamentos, fundamentado principalmente en el aseguramiento del acceso a los medicamentos esenciales.

2.2.3 Enfermedades

En 1999, las tasas de mortalidad, por los seis grandes grupos de causas, ubican en primer lugar a las enfermedades del aparato circulatorio (131,1 por 100,000 habitantes), las neoplasias malignas (62,8 por 100.000 habitantes), las causas externas (55,2 por 100.000 habitantes), las enfermedades transmisibles (26,6 por 100.000 habitantes) y ciertas afecciones originadas en el período perinatal (22,4 por 100.000 habitantes). El análisis de la mortalidad según los años potenciales de vida perdidos (APVP) para 1999, sitúa en primer lugar a los accidentes de todo tipo (15,8%), seguido por las neoplasias malignas (8,1%), los suicidios y homicidios (6,8%) y las enfermedades del corazón (5,1%). Las enfermedades crónicas y los accidentes ocupan las tres primeras causas de mortalidad, aunque se mantiene la problemática de las enfermedades transmisibles.

Los síntomas y signos mal definidos representaron el 1,4% del total de muertes registradas en 1999, porcentaje ligeramente inferior al 1,5% de 1995. En el período 1990-97 el subregistro estimado en la mortalidad fue de 2.4%. El subregistro de la morbilidad es aún mayor y varía de acuerdo con los diferentes eventos. Las enfermedades transmisibles en 1999 contribuyeron en el 6,3% de la mortalidad por todas las causas, con mayor peso en los menores de 5 años (30%). Para las enfermedades, en particular las crónicas, se desconoce la magnitud de los factores de riesgo comunes, que permitan intervenciones integrales más eficientes. El avance en la comprensión y adecuación de las nuevas políticas y estrategias de intervención en salud deberán propiciar la vigilancia, prevención, control y eliminación de las enfermedades de manera integral en todos los niveles, con énfasis en el nivel municipal.

La malaria abarca una zona de transmisión del 23% de la superficie del país por debajo de 600 m.s.n.m., donde viven cerca de 720.000 habitantes. Desde 1996 ha estado limitada a 45 municipios ubicados la mayoría en los estados Sucre, Bolívar, Amazonas, Barinas, Delta Amacuro, Apure y Táchira. En el año 2000 se han notificado 30.234 casos autóctonos, 38,3% más que en 1996 (21.852), a expensas fundamentalmente de Sucre, Bolívar y Amazonas que concentran el 91,5% de la morbilidad, asociada a factores demográficos (flujo migratorio), socio-culturales, geográficos y técnicos como son: desconocimiento por los niveles regionales de la etología y biología de los vectores involucrados en la transmisión, así como la resistencia detectada a algunos insecticidas en los estados Sucre y Barinas. Esta tendencia ascendente desde 1996, sobre todo en el estado Sucre, coincide con los ajustes por los cambios ocurridos consecuentes a la descentralización del programa de control debido a deficiente integración a nivel local, coordinaciones inadecuadas, recursos y actividades de control no priorizados, dificultades en el diagnóstico y tratamiento de casos e insuficientes supervisión, asesoría y evaluación. Los adultos jóvenes del sexo masculino, han sido siempre los más afectados. En el año 2000, el Plasmodium vivax determinó el 84% de los casos reportados y el P. falciparum el 15,6%, este último predominó en los estados Bolívar y Amazonas, donde se ha detectado resistencia a drogas antimaláricas y ha ocurrido el 75% de las 24 defunciones registradas por esta enfermedad en ese año; del 25% restante, a pesar de haber fallecido en otros estados, el probable origen de la infección corresponde también a Bolívar y Amazonas.

El dengue clásico y hemorrágico se comportan de manera endemoepidémica en todo el país. En los últimos años han circulado simultáneamente los serotipos 1, 2 y 4, a los que se sumó el serotipo 3 a partir del año 2000. El año 1998 ha sido el de mayor incidencia con 37.586 casos notificados (31.863 clásicos y 5.723 hemorrágico), la que ha ido disminuyendo progresivamente en los años subsiguientes, alcanzando 21.101 casos en el 2000 (18.915 clásicos y 2.186 hemorrágicos); aunque los índices aédicos de casas y depósitos se mantienen altos en el año 2000 (20,7% y 10,3%, respectivamente). Estos indicadores deberán estratificarse por municipios y localidades para determinar sus causas. El principal problema con el dengue es el daño económico y en particular, la mortalidad que ocasiona el dengue hemorrágico (31 defunciones en 1999). Las dificultades para la prevención de esta enfermedad están dadas fundamentalmente por la insuficiencia y mal uso de los recursos, falta de evaluación de las intervenciones para el control del Aedes aegypti, escasa participación de la población en la eliminación de los criaderos e inadecuado saneamiento ambiental.

En fiebre amarilla no se notificaron casos desde 1980 a 1997. En 1998 se presentó un brote en un pueblo indígena Yanomami con 15 casos y cuatro muertes, en la región de Parima, Amazonas. En 1999 falleció por esta enfermedad un turista extranjero, probablemente infectado en la región de Canaima, Bolívar. El sistema nacional para la vigilancia y control de esta enfermedad se está fortaleciendo y deberá ser más estricto en la aplicación del Reglamento Sanitario Internacional, en particular con la exigencia de la vacunación antiamarílica a viajeros procedentes de países infectados.

La enfermedad de chagas es considerada de riesgo para aproximadamente 6 millones de personas que viven en 198 municipios de 14 entidades federales, dentro de un territorio de 101.488 Km2. Históricamente los estados más afectados han sido Trujillo, Lara, Portuguesa y Barinas, debido a sus características geográficas de pie de monte, con zonas cafetaleras y viviendas de bahareque y paja, que facilitan la infestación por Rhodnius prolixus, principal vector intradomiciliario. La aplicación de insecticida y el mejoramiento de las viviendas disminuyó la prevalencia de Chagas, de alrededor del 45% en los años 50 a menos del 10% en la década del 90. Los estados con mayores tasas de prevalencia para el período de 1992-2000 son Carabobo (35,7%), Lara (15,8%), Anzoátegui (9,9%), Portuguesa (9,7%), Táchira (9,5%) y Cojedes (8,9%). En el año 2000 el índice de seroprevalencia fue de 8,3%, predominando en la regiones occidental y central. El índice de seroprevalencia en el año 2000 en los menores de 10 años fue del 1%, mientras que para los años del 96 al 99 se mantuvo por debajo del 1%, lo que significa que la transmisión está aumentando en la población que no había nacido cuando la prevalencia de esta enfermedad era elevada. Los indicadores entomológicos de infestación a Rhodnius prolixus han venido ascendiendo, de un índice casa de 0,7% en 1990 a 5,2% en el año 2000, este último es el más alto de la década. Asimismo los índices parasitológicos presentan un incremento notable en este período, de un índice de infección casa a Trypanosoma cruzi de 0,04 a 0,5%, lo que está acorde con el mayor índice de seroprevalencia en los menores de 10 años. El programa de Chagas requiere ser priorizado, para el desarrollo efectivo de las labores de control en las áreas chagásicas.

La Esquistosomiasis comprende un área ubicada en la Región Centro–Norte del país con una extensión de 15.000 Km2 (1,6% del Territorio Nacional) con una población de 1.690.970 habitantes en riesgo que reside en los estados Aragua, Carabobo, Miranda, Norte de Guárico y Distrito Capital. En otros estados fuera de esta área endémica, el caracol (Biomphalaria glabrata) ha sido identificado en Monagas (Caripe), Cojedes (Tinaquillo), Lara (Valle Anzoátegui) y Portuguesa (Biscucuy y Chabasquén). Ha habido un descenso en las actividades de control para el período 95-2000 en comparación al de 1990-94, afectándose la pesquisa y tratamiento en el huésped susceptible (Hombre), así como en la eliminación del huésped intermediario (caracol), lo que es debido a dificultades administrativas y presupuestarias del Programa de Control de la Esquitosomiosis. En estos mismos períodos se observa un incremento de los índices de positividad por los métodos coprológicos en el 3,9%, por la Técnica de Elisa de 34,1% y por la Prueba de Precipitina Circumoval ( P.P.C.O. ) de 20,3%.

La oncocercosis en Venezuela representa el 18,3% de la población en riesgo para la región de las Américas, siendo el tercer país en importancia. Existen tres focos: nororiental, norcentral y sur en los que hay 609 comunidades endémicas registradas; el 76,3% pertenecen al foco nororiental. La población elegible que debe recibir tratamiento masivo con Ivermectina en dos rondas anuales durante 10 años corresponde a 84.492 personas. Durante el año 2000, de esa población únicamente se logró el 10,3% de cumplimiento con las dos rondas de tratamiento y en el primer semestre del 2001 se alcanzó en la primera ronda el 7,3%, lo que pronostica que a pesar de cualquier esfuerzo que se haga la cobertura al concluir el 2001 será inferior a la del año anterior. Esto se debe a que el programa operaba bajo la responsabilidad del Instituto de Biomedicina con fondos de un préstamo del Banco Mundial, con muy poca participación de otras instancias del MSDS. Al haberse agotado estos fondos, las operaciones de tratamiento se vieron afectadas, lo que aunado a la falta de integración del Programa, es la causa de estas coberturas tan bajas.

La leishmaniasis cutánea es endémica en todo el país a excepción del estado Nueva Esparta. Es más frecuente en hombres de 15 a 44 años dedicados a labores agrícolas. En el año 2000 el 92% de los 2.528 casos registrados, presentaba la forma cutánea localizada. Los estados con tasa de incidencia más alta que la media nacional (10,5 por 100 mil habitantes) son: Mérida, Trujillo, Lara, Sucre, Táchira, Cojedes y Anzoátegui.

La lepra dejó de ser un problema de salud pública en 1997. La tasa de prevalencia en el año 2000 fue de 0,6 por 10.000 habitantes. El problema persiste en los estados: Cojedes, Portuguesa, Barinas, Apure y Trujillo. La detección de casos nuevos es más frecuente al avanzar en edad, siendo mayor en el sexo masculino, con predominio en zonas rurales y urbanizaciones no consolidadas. La forma multibacilar es la más prevalente.

La tuberculosis pulmonar bacilífera y todas las formas no han variado en los últimos años, con tasas de 15,6 y 26,1 por 100.000 habitantes en 1991 a 15,0 y 25,2, respectivamente en el 2000. En los años 1999 y 2000 se registraron 8 meningitis por esta causa en menores de cinco años, de las cuales cinco pertenecían al estado Zulia, además de un fallecido en esas edades por tuberculosis miliar en 1999. La vacunación BCG a nivel nacional presenta una cobertura promedio por encima del 95% para estos dos años, la que aumentó de 86,2% en 1994 al 99,5% en el 2000. En el estado Zulia la cifra de cobertura registrada para el año 1999 fue de 84,7% y para el año 2000 de 107,0%, indicador que hay que discriminar más para poder precisar los municipios y comunidades de mayor riesgo, que expliquen la alta incidencia de meningitis tuberculosa y la forma miliar en menores de cinco años para ese estado, ya que estas formas graves de tuberculosis en estos niños aparecen generalmente cuando no han recibido la vacunación BCG. De 1994 al 2000 el porcentaje de sintomáticos respiratorios (S.R) identificados de 15 años y más descendió prácticamente a la mitad, de 6,9 a 3,6%, valor inferior al 5% de captaciones esperadas, mientras que la realización de baciloscopía a estos aumentó de 29,1% a 53,2%, sin embargo, este porcentaje no es suficiente para producir impacto epidemiológico. La proporción de casos positivos en primeras muestras examinadas en S.R. por baciloscopía disminuyó de 5,9% a 3,9%, cifra que aún está por encima del 2% esperado por el Programa Nacional, lo que epidemiológicamente significa que si aumentamos el número de S.R. captados y de baciloscopías realizadas a los S.R. con el rendimiento alcanzado de muy cerca del 4%, el número de enfermos de Tb infectantes (Bk+), deberá ser superior. La proporción de baciloscopía positiva es de 1,5, índice que se considera aceptable. En la evaluación del tratamiento para 1999, el 81,8% fue curado, abandonos el 9,0% (alto), fracasos el 0,2%, transferencia el 4,6% y defunciones el 4,4%. Actualmente en la aparición de la tuberculosis está influyendo además del crecimiento demográfico y las migraciones, la coinfección Tb/VIH/SIDA. En 1999 hubo un total de 729 defunciones por tuberculosis. En el grupo de 15 a 49 años se presentó un promedio de siete muertes por cada año de edad, cifra muy parecida al promedio de ocho fallecidos por año para todas las edades. Esto denota la influencia que tiene el VIH/ SIDA en la mortalidad de jóvenes y adultos menores de 50 años.

El SIDA para el período 1983 a 1999 aparece registrado con 8.047 casos y 4.726 defunciones, estimándose un elevado subregistro. De acuerdo a informe de ONUSIDA, el número de personas que vivían en 1999 con el virus en el país era de 62.000 (promedio de un escenario alto, 83.000, y bajo, 40.000). No hay datos sobre el número de portadores con el VIH. La vía de transmisión más frecuente al analizar la incidencia acumulada, fue la sexual, con el 90,3% (homosexual 41,5%, heterosexual 31,7% y bisexual 17,1%); la sanguínea el 4,3% (2,0% drogas IV, hemofílico 1,3% y transfusiones 1,0%); la vertical el 2,3% y la mixta el 2,3%. Hay un franco predominio en el sexo masculino, aunque la tendencia de la incidencia en mujeres es ascendente. La razón hombre/mujer en 1990 fue de 10:1 y en 1999 de 5:1. El 50% de los casos contrajo la enfermedad entre los 15 y 24 años. Las edades más afectadas por SIDA son las de 25 a 34 años. Los estados con mayores tasas de morbilidad son el Distrito Capital con 167,8 por 100.000 habitantes y Nueva Esparta con 37,5 por 100.000 habitantes. En 1999 hubo 1.243 defunciones, con un promedio de muertes por años de edad de 2,4 veces más para el grupo de 15 a 49 años, al compararse con el de cada año para todas las edades.

Es imprescindible contar con un sistema de vigilancia epidemiológica que funcione de manera articulada con la red del sistema de información del MSDS que permita una integración más efectiva entre el nivel local y el programa nacional. El MSDS ha destinado fondos para atender la demanda de medicamentos en las personas que viven con VIH/SIDA. Es necesario ser muy estricto en la aplicación y control de los esquemas terapéuticos con el fin de evitar la aparición de resistencia.

El Programa Ampliado de Inmunizaciones en el año 2000 presenta coberturas por debajo de los estándares internacionales del 95%, registrándose ese año las siguientes coberturas: DPT 77,2%, antipolio 86,0%, trivalente viral de 83,7%. A partir de 1998, se modificó el esquema básico de vacunación, se sustituyó la vacuna antisarampión por la Triple Viral; en el año 2000 se incluyeron nuevos biológicos como Haemophilus influenzae tipo b, vacuna antihepatitis B y antiamarílica en los niños de un año y menores, aunque las coberturas para éstas resultaron inferiores al 50%, debido en parte al retraso en su distribución nacional. Se han desarrollado nuevas estrategias de vigilancia y control para rubéola, y las meningitis y neumonías producidas por Hib. En el año 2000 se mantuvo la tendencia de ausencia de casos confirmados de poliomielitis (último caso en 1989) y difteria (1992). Desde 1997 no habían ocurrido casos de sarampión, hasta que apareció un brote en Zulia (tres parroquias del Municipio Maracaibo y una del Municipio Mara), con 22 casos confirmados, por lo que se deberá intensificar la vacunación e implementar estrategias para identificar e intervenir en áreas de riesgo. En el año 2000 se utilizó por vez primera al Fondo Rotatorio OPS para la compra de MR (sarampión y rubéola), por lo que este mecanismo deberá extenderse para otros biológicos y jeringas, lo que garantizará calidad a un menor costo. Se han detectado deficiencias en la cadena de frío, componente primordial para una eficiente inmunización. Este programa no cuenta con recursos humanos suficientes y hay necesidad de capacitación a nivel local. Asimismo, es necesario actualizar las normas técnicas.

En zoonosis, las acciones de prevención, control y erradicación de estas enfermedades requieren una adecuada coordinación entre los sectores de salud y agricultura, que no ha sido permanente en el país, y por veces ha retrasado el logro de algunos objetivos. La rabia canina ha sido reducida de 11 estados, en 1991, a dos en 2000 (Tachira y Zulia); sin embargo el promedio anual de casos se mantiene en cerca de 100. La rabia humana ha disminuido de un promedio de tres casos a uno por año, entre 1991 y el 2000. Los casos registrados en 1999 y 2000 ocurrieron en el área Metropolitana de Maracaibo, prácticamente último reducto de la enfermedad en el país, que amerita mejor atención. Los focos de rabia selvática que se registran más en la región central del país, han disminuido desde un promedio de 160 anuales, en los tres primeros años de los 90, hasta un promedio de 30 por año, para los últimos tres años de la década. Esto se puede atribuir principalmente al elevado número de vacunaciones de bovinos, que alcanza cerca del 40% de los 11,8 millones de cabezas en cada año. La última gran epizootia de encefalitis equina venezolana ocurrió en 1995, cuando se registraron 99 rebaños de équidos afectados y cerca de 12.500 personas enfermaron. La cobertura de vacunación de équidos en el 2000 cubrió cerca del 60 % de la población animal en las áreas de riesgo, lo que sería insuficiente, si hubiera una epizootia, para evitar casos humanos. La definición imprecisa de responsabilidades, en especial la vacunación de animales, dificulta el logro de las coberturas necesarias. La leptospirosis se registró en índices crecientes y en áreas más amplias, en humanos (46 casos y 11 estados en 1991, y 411 casos y todas las entidades federales en el 2000). Se mantuvo en forma persistente en los bovinos (300 casos en el 2000, en 16 estados). El complejo teniasis/cisticercosis sólo está identificado como un serio problema de salud pública en el estado Lara, único que tiene programa de control de la enfermedad y donde se ha registrado un número creciente de casos entre 1996 y 2000 (de 3 a 138). Entretanto es probable que esta situación sea similar en otros estados que tienen cerdos de traspatio, pero no ejecutan el programa. El país no tiene encefalopatía espongiforme bovina, y las características de su explotación ganadera le confieren un nivel de riesgo despreciable. Los focos de fiebre aftosa se están reduciendo gradualmente, de 20 al año, en 1991 y 1992, a cuatro focos/año en 1999 y 2000, seguramente como consecuencia de la efectividad del programa; la estomatitis vesicular, ha pasado de 11 focos/año, a un promedio de 29, en este mismo período.

Las enfermedades cardiovasculares ocuparon el primer lugar entre las causas de muerte en 1999 (21%), más de la mitad ocurrieron por infarto agudo del miocardio. Las enfermedades hipertensivas aportaron una de cada 10 muertes. La tendencia para las enfermedades isquémicas es ascendente, no así para las hipertensivas, lo que hace suponer un subregistro para esta causa. El principal grupo de edad afectado se encuentra entre 40 y 60 años. El sexo masculino sigue siendo el más comprometido, así como las mujeres en edades postmenopáusicas. Es importante incluir al país en el programa regional de CARMEN (Conjunto de Acciones Múltiples para Reducir el Riesgo de Enfermedades No Transmisibles)

Las neoplasias malignas ocuparon el segundo lugar de las principales causas de muerte en 1999 (14,3%); predominando las del aparato digestivo, principalmente estómago en ambos sexos. En las mujeres la segunda causa la ocupó el cáncer de cuello uterino con una tasa de 13,1 por 100.000 mujeres y el mayor riesgo en las edades de 25 a 64 años (202,6 por 100.000 mujeres); le sigue en orden de importancia el cáncer de mama con una tasa de 8,8 por 100.000 mujeres, principalmente a partir de los 30 años y alcanza la mayor proporción de los 45 a 59 años. En los hombres el segundo lugar lo ocupó el cáncer de bronquios y pulmón con una tasa de 11,4 por 100.000 hombres; seguido por el cáncer de próstata con una tasa de 11,0, siendo el grupo de más riesgo el de 50 años y más con una tasa de 74,9. Se estima que más del 80% de los pacientes con cáncer no recibe un adecuado tratamiento para el dolor y cuidados paliativos. El principal problema del programa de prevención y control de cáncer de cervix está en la calidad del diagnóstico citológico.

La diabetes mellitus alcanzó en 1999 el quinto lugar de las principales causas de muerte a nivel nacional (5,5%); en las mujeres alcanzó el cuarto lugar (7,4%). La tasa de mortalidad ese año fue de 23,8 por 100.000 habitantes, en los hombres de 22,9 por 100.000 y en las mujeres de 26,9 por 100.000. El mayor riesgo de morir por esta causa fue para las mujeres de 60 años y más (282,3 por 100.000) en comparación a los hombres de esas edades (222,1 por 100.000). En 1999 la diabetes mellitus tipo 2 alcanzó el 87,9%, el tipo 1 el 10,6% y los otros tipos el 1,5%. Las complicaciones crónicas más frecuentes en el año 2000 fueron: neuropatía periférica 38%, nefropatía 25,7%, pie diabético 23%, retinopatía 19%, insuficiencia vascular periférica 13,2% e infección urinaria 6,9%. La prevalencia de diabetes mellitus registrada por el MSDS para las diferentes entidades federales varía de 0,18% en Mérida a 16,8% en Zulia, lo que denota la inconsistencia en el registro y consecuentemente en el desarrollo del Programa.

2.2.4 Promoción de la Salud y Salud Familiar

Por primera vez en el país la Constitución Nacional establece las bases jurídicas para la Promoción de la Salud. Esto ha permitido la formulación de una serie de instrumentos legales, como el Proyecto de Ley sobre Participación Comunitaria y la Ley Orgánica de Protección al Niño y Adolescente. En la nueva estructura del MSDS, la promoción de la salud y el desarrollo social constituyen un eje prioritario que atraviesa todas las acciones y su operacionalización se realiza en la ejecución del Modelo de Atención Integral en el ámbito de los servicios locales de salud, apoyándose en la descentralización, desconcentración y la participación social, la cual es considerada como un proceso dinámico donde las organizaciones sociales participan activamente en la identificación, análisis, diseño y puesta en marcha de soluciones, gobierno y sociedad mantienen vínculos de corresponsabilidad en el marco de la autonomía, el consenso y la equidad. La participación es fundamental en la construcción del nuevo orden social, donde el Estado tiene como centro de acción al individuo, y se oriente a la sociedad hacia un desarrollo social y humano sostenible con un ejercicio democrático amplio y profundo y una sociedad civil organizada y participativa. Para hacer efectiva la promoción de la salud se requiere integrarla a los componentes de la atención en este marco conceptual y metodológico definido por el MSDS, asegurando una estructura operativa que contemple, entre otros elementos la formación del capital humano, coordinación intrasectorial e intergubernamental, así como la definición de indicadores de proceso, de resultados e impacto que permitan monitorear y evaluar la gestión.

En Salud mental, las enfermedades mentales y del comportamiento, según la OPS, constituyen una carga importante de la morbilidad e incluso de la mortalidad en los países de la Región, sin embargo, en Venezuela, la información en salud mental ha sido muy precaria. Los datos disponibles provienen de los registros de las patologías atendidas en los centros especializados de atención, sin que hasta el momento se haya realizado una medición, de la morbilidad atendida o encubierta, en la demanda de atención en los establecimientos del primer nivel, todo lo cual refleja un enfoque centrado en la enfermedad cuyo eje sigue siendo el hospital psiquiátrico y los establecimientos de larga estancia (Colonias Psiquiátricas). En este sentido las limitaciones encontradas en el registro y actualización de los datos no permite realizar un análisis mas profundo y dimensionar el problema en su real magnitud, por lo que es necesario fortalecer los sistemas de registro de la información relacionada con salud mental. Los compromisos asumidos por los países en la Declaración de Caracas 1990, llevan a la necesidad de desarrollar y fortalecer alternativas de atención con énfasis en la integración de los servicios de salud mental, en especial las consultas ambulatorias, a la red general de servicios y con la efectiva participación de la comunidad; basado en ello existen en el país dos experiencias en los estados de Mérida y Guárico.

Los Accidentes y violencia, contribuyeron con 12,5% al total de las muertes en 1999. Los accidentes de todo tipo ocuparon, en el mismos año, el cuarto lugar de las principales causas de muerte (7,5%) con una tasa de 32,8 por 100.000 habitantes, 51,0 en hombres y 16,1 en mujeres. La evolución de la mortalidad por esta causa, muestra un descenso de 17% en el periodo 1989-1998 (39,5 y 32,8 por 100.000 habitantes, respectivamente). Sin embargo en los menores de 15 años ocupa la primera causa de muerte para ambos sexos. La mortalidad por accidentes de vehículo de motor representa el 60% de la mortalidad por accidentes de todo tipo, ocupando el tercer lugar en los hombres y el sexto en las mujeres, los estados con mayor proporción son Zulia (15%), Carabobo (8,9%) y Distrito Capital (8,5%). Para 1999 el 5% de las muertes se debieron a suicidios y homicidios, ocupando el séptimo lugar de la mortalidad general y en hombres el cuarto lugar (78,4%). La tendencia de la mortalidad por esta causa es ascendente, contribuyendo mayoritariamente los homicidios con una tasa de 11,7 en 1998 y 16,9 por 100.000 habitantes en 1999, el grupo de mayor riesgo son los hombres de 15 a 44 años (430,2 por 100.000). Los estados de mayor ocurrencia de muertes por estas causas son Zulia (17%), Carabobo (15.9%), Aragua (11,8%) y Distrito Capital (7,0%). Según las cifras de mortalidad registradas hasta el primer semestre del 2000, la mortalidad por homicidios y suicidios, pasó del séptimo lugar en 1999, al quinto lugar en el período señalado del 2000. En este último año, la mortalidad por homicidios contribuyó con el 83% a las muertes por suicidios y homicidios, en 1999 su contribución fue 76%. Con relación a la mortalidad por homicidios, en 1999, se registraron 5860 muertes por esta causa y 7908 en, lo cual representa un incremento del 34.8% con relación a 1999. Para conocer le verdadera situación de los problemas derivados de los accidentes y la violencia se hace necesario contar con un sistema unificado nacional de registro donde estén involucrados los diferentes sectores, entre ellos salud y justicia. La intersectorialidad y el trabajo en el ámbito municipal son fundamentales para la implementación de acciones de intervención.

La violencia intrafamiliar constituye un problema de salud pública; en los últimos tres años se han reportado un promedio de 4.000 denuncias al año por esta causa y se espera que para finales del 2001 esta cifra se triplique. En el servicio 800MUJER, del total de llamadas recibidas entre 2000-2001 el 57,7% correspondió a violencia contra la mujer y la familia. Cabe mencionar que del total de casos conocidos de delitos contra las buenas costumbres y el buen orden de las familias, para 1997 la violación representó el 47% del total de los casos, dato relevante en la medida que se conoce el alto subregistro que existe para este tipo de delito.

Si bien este problema ha sido definido como una prioridad nacional (el INAMUJER le asigna más del 70% de su presupuesto), existen todavía muchas limitaciones referidas principalmente a no contar con un sistema nacional de referencia y registro de la información así como protocolos para el registro y atención adecuada a este problema.

En Farmacodependencia, los consultantes, en 1998, a establecimientos especializados en el tratamiento de la farmacodependencia tenían con mayor frecuencia el siguiente perfil: sexo masculino, soltero, entre 20 y 29 años, nivel educativo secundario incompleto o menor, desempleado, que inició el consumo antes de los 20 años, con marihuana, alcohol o cocaína. Los datos evidencian que el grupo más vulnerable corresponde al de más alto potencial productivo traduciéndose en una carga importante para la familia, la economía y la sociedad; se evidencia también que el inicio del consumo se presenta a una edad muy temprana (10 a 19 años) y mayormente con alcohol y tabaco. Existe una tendencia al aumento del uso de psicofármacos, alcohol y tabaco por parte de las mujeres. Es clara la evidencia de la asociación entre el consumo de sustancias, en especial el consumo reciente de alcohol, y los traumatismos o lesiones por causa externa, reportando que el 43,9% de los traumatismos y 28,1% de las lesiones ocurre entre las personas que reportaron uso reciente de alcohol (últimas seis horas), en contraste con 10,4% de traumatismos y 3,5% de lesiones entre los no consumidores.

Se mantiene la asociación entre las muertes violentas y el consumo reciente de alcohol, que alcanza el 42,9% en accidentes de vehículos automotores, 27,8% en homicidios y 50% en suicidios. Ante la creciente demanda derivada de este problema, los esfuerzos realizados han sido insuficientes, uno de los factores que ha influido en este sentido ha sido la falta de coordinación entre las instituciones involucradas; se evidencia la necesidad de diseñar y poner en marcha programas preventivos intersectoriales dirigidos a los grupos de mayor riesgo, especialmente en la edad de inicio del consumo. Ante la relación del consumo de alcohol y los accidentes y violencia se debe promover la formulación de políticas publicas saludables que permitan apoyar los cambios de comportamientos.

En Tabaquismo, la prevalencia de fumadores adultos descendió de 39,8% en 1984 a 30% en 1996, pero en jóvenes menores de 15 años se ha casi triplicado para los mismos años de un 2,7% en 1984 a 7% en 1996, siendo más significativo en el sexo femenino. Con relación al consumo per cápita de cigarrillos ha caído de 1.893 unidades para el año 1984 a 897 unidades en el año 1996. Si bien las políticas de control de tabaquismo, aprobadas desde 1981 han producido como impacto la baja de consumo, se hace necesario fortalecer las legislaciones orientadas al grupo menor de 15 años, en especial la prohibición total de la publicidad.

En nutrición y alimentación, la satisfacción de las necesidades energéticas se ha reducido en los últimos años, especialmente en los estratos de menores ingresos. El país está en la categoría de autonomía crítica, ya que el 52,9% de las calorías provienen de la producción nacional, con una alta dependencia de alimentos importados, lo que pone de manifiesto una situación de inseguridad alimentaria.

Para el año 2000 los grupos más afectados por desnutrición global fueron los menores de 2 años (11,7 %), de 2 a 6 años (22,4%) y de 7 a 14 años (24,4%). El déficit nutricional observado en preescolares que acuden a las escuela públicas es de 24,7%. Los valores más altos se registran en Barina (33,5%), Monagas (32,1%), Apure (32%), Portuguesa (31%) y Guárico (30,1%). La tasa de mortalidad por deficiencias nutricionales en niños menores de 1 año, aumentó de 39,7 en 1989 a 60,3 por 100.000 NVR en 1999. La prevalencia de exceso de peso en menores de 15 años aumentó de 8,5% en 1990 a 11,3% en el 2000. El SISVAN solo realiza la vigilancia hasta menores de 15 años que asisten a los establecimientos de salud del MSDS. Con relación a los micronutrientes, el 16,5% de las mujeres en edad fértil presentaron anemia y el 34,7%, deficiencia de hierro, siendo 22% y 39%, respectivamente, en los estratos más pobres. La incidencia de anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas es de 41% y en niños menores de 3 años de 51%. La mortalidad por deficiencias nutricionales afecta más al grupo de niños menores de 1 año con una tasa de 60,3 por 100.000 NVR. Los datos disponibles reportan que no hay evidencia de deficiencia de vitamina A. El país no cuenta con estudios nacionales sobre la situación del calcio, zinc y el ácido fólico. Venezuela fue certificada como Virtualmente Libre de DDI en el año 2000. Para 1999, la disponibilidad de alimentos en el mercado, conteniendo proteínas, hierro, vitaminas A y C, tiamina y niacina, fue de suficiencia plena (superior al 110%), sin embargo la de calorías, riboflavina y calcio fue de insuficiencia crítica (menor al 90%).

En Salud oral, la prevalencia de caries dental, en 1997, en dientes temporales o primarios antes de los 6 años de edad es de 3; en dientes permanentes el promedio CPO.D entre los 6 y 8 años de edad es inferior a 1, sin embargo a partir de los 15 años alcanza valores de 3, llegando a valores mayores cuando el individuo concluya su adolescencia, es decir, 5 piezas o más (región Nor-Oriental y Guayana). En relación con la fluorosis dental el 15% de niños entre 6 y 15 años están afectados por algún grado de fluorosis dental. Esta proporción en localidades rurales fue mas del doble que las urbanas. Las categorías moderadas y severas juntas solo abarcan el 0.6%. El cumplimiento de la dosificación de flúor en sal es irregular.

En Salud infantil, la mortalidad infantil mostró una tendencia importante al descenso entre 1940 a 1999 de 121 a 19 por 1.000 NVR en 1999; sin embargo en la década de los 90 se observa que esta disminución es menos acentuada con pocos cambios hasta la actualidad. Cabe destacar que especialmente la mortalidad neonatal no desciende y la postneonatal mantiene un descenso muy lento; esto posiblemente debido a que las intervenciones en el período perinatal son mucho más complejas y exigen una mayor calidad de la atención.

En cuanto a su distribución, para 1999 los estados con las tasas más altas son: Delta Amacuro con 30,5 Amazonas con 29,0 y Trujillo con 27,7 por 1000 NVR. Las causas más importantes para 1999 son: 57% por afecciones en el período perinatal, 15% por anomalías congénitas y 12% por afecciones intestinales, posiblemente asociadas especialmente a las bajas condiciones de salubridad del medio ambiente y del entorno familiar. Debido a que el mayor problema se presenta en el período perinatal las intervenciones en este período serían prioritarias. La mortalidad por diarrea, en los menores de 5 años disminuyó en un 59% entre 1990 y 1996 ( 217,5 a 89,1 por 100.000NVR) y la mortalidad por infecciones respiratorias agudas, disminuyó en 36%. En cuanto a la morbilidad para 1998 y 1999 las enfermedades diarreicas y respiratorias ocupan los primeros lugares, siendo los mas afectados Sucre y Zulia, por lo que se están reforzando las intervenciones en las enfermedades prevalentes de la infancia. El bajo peso al nacer para 1999 fue de 12%; en un estudio realizado en la Maternidad Concepción Palacios de Caracas mostró una tendencia al incremento de este indicador de 9,6% a 14,4% entre 1989 y 1998. En los niños menores de tres años existe una alta prevalencia de anemia, alrededor de un 50% En los niños menores de 2 años según el indicador peso/edad para 1999 el déficit nutricional estaba en un 13%; en el estado Delta Amacuro entre 1998 y 1999 se incrementó el déficit en un 11,4% pasando de 15,2% a un 26,6% lo que evidencia la inequidad en los estados más pobres.

En Salud materna, la tasa global de fecundidad para 1998 fue de 2,8 hijos por mujer. La mortalidad materna durante el período 1940-1999 evidencia una tendencia al descenso de 172 en 1940 a 59 por 100.000 NVR en 1999 y es a partir de la década de los 80 cuando esta disminución se torna más lenta. Los estados con mayor tasa son: Delta Amacuro con 242, Trujillo con 171 y Nueva Esparta con 114 por 100.000 NVR. Las causas más importantes son las complicaciones relacionadas con el embarazo parto y puerperio con un 50%; edema, proteinuria y trastornos hipertensivos con un 35%; el embarazo terminado en aborto 14%; la mayoría de estas causas son prevenibles con un mejoramiento de la calidad de atención, tomando en cuenta que Venezuela tiene más de un 90% de partos atendidos institucionalmente. Las mujeres en edad fértil presentan anemia en un 16,5%, estas cifras aumentan en la población más pobre a un 22% En un estudio realizado en Caracas las embarazadas presentan una prevalencia de anemia en un 40,9%. La cobertura de atención prenatal para 1997 fue 25,5% lo que sugiere concentrar los esfuerzos en aumentar la cobertura y calidad de la atención prenatal.

En Salud en la adolescencia, los adolescentes y jóvenes (10 a 24 años) constituyen alrededor del 32% del total de la población. Siete de cada diez adolescentes pertenece a un hogar pobre, siendo que casi el 40% del total de adolescentes entre los 15 y 17 años está excluido del sistema educativo formal. .La tasa de fecundidad de las adolescentes de 15 a 19 años ha descendido en los últimos años, de 97 a 87 nacidos vivos por cada mil mujeres, pero su contribución a la fecundidad total ha aumentado. El inicio de las relaciones sexuales se da en los varones a los 14 años y en las mujeres a los 15, en general con parejas de mayor edad, y sin utilizar protección. La principal morbilidad en adolescentes se concentra en problemas psico-sociales y familiares, con diagnósticos tales como disfunción familiar, conducta depresiva, bajo rendimiento escolar, gestos e intentos suicidas, alcoholismo y drogadicción, maltrato y abuso. El embarazo en la etapa de la adolescencia, sigue siendo el principal problema para la sociedad y para los servicios de salud. Entre las causas de mortalidad, los accidentes y violencia, suicidios y homicidios, ocupan las primeras causas y las asociadas a la maternidad ocupan el séptimo lugar. El principal reto que enfrenta el sector salud, aunado a otros sectores, es el de brindar atención integral de salud diferenciada, para garantizar el disfrute de los derechos y el protagonismo de los adolescentes en la sociedad.

En salud del Adulto mayor, la población de sesenta años y más representa 6,5% de la población total, 46% hombres y 54% mujeres. Se espera que para los próximos veinticinco años esta población se triplique. Las principales causas de mortalidad son las enfermedades del corazón 32%, los tumores malignos 18%, las enfermedades cerebrovasculares 12% y la diabetes 8%. El riesgo de morir por estas enfermedades es mayor en los hombres excepto en la diabetes. Las principales causas de morbilidad están encabezadas por la hipertensión arterial, seguida del síndrome gripal, diabetes, infecciones urinarias y artritis reumatoide. El patrón de aumento de la población adulta mayor, sumada al tipo de atención requerida con énfasis en los niveles más complejos del sistema, además del incremento en la expectativa de vida, anticipa un congestionamiento, mayor del actual, en los servicios prestadores de salud. En este sentido se hace necesario fortalecer acciones dirigidas a la promoción de estilos de vida saludables, detección temprana y al control oportuno de las patologías mas frecuentes, así como apoyar y promover alternativas de atención con énfasis en la comunidad.

La Salud de las poblaciones indígenas, según el último censo indígena realizado en 1992, la población era de 371.815 habitantes ( 1,5% de la población total), conformada por 38 etnias: Wayúu (54,5%), Warao (7,6%), Pemón (6%), Añú (5,5%), Yanomami (4,7%), Guajibo (3,6%) y Piaroa (3,6%). El conjunto de estas etnias totalizan el 84,4% de la población indígena. Los estados donde se concentra la población indígena son: Zulia (62,4%), Amazonas (14%), Bolívar (11%) y Delta Amacuro (6,6%). Los pueblos indígenas son muy vulnerables, produciéndose condiciones de exclusión social, reflejada en la pobreza extrema, tenencia de la tierra e inequitativa distribución de los servicios sociales. Para el año 1992, más del 50% de estas comunidades no tenían agua potable ni disposición adecuada de excretas, 65% no poseían escuela y el 72,8% de los ambulatorios rurales ubicados en las poblaciones indígenas, no tenían médico. No se tiene información más actualizada, pero se sabe que son atendidos por auxiliares de medicina simplificada y reciben visita médica en forma periódica. Las principales patologías que los afectan, son tuberculosis, malaria, parasitosis, desnutrición, trastornos diarreicos y respiratorios, según datos parciales de investigaciones en determinadas etnias. Cabe mencionar que estas condiciones se agravan al tener en cuenta las limitaciones en la accesibilidad geográfica, cultural y económica de estas poblaciones. La Asamblea Nacional cuenta con tres curules destinados a representantes indígenas y tiene una comisión permanente para asuntos indígenas.

Los Discapacitados, se estima que en el país existe un 10% de población con algún tipo de discapacidad, disfunción o minusvalía. Actualmente se está realizando un censo nacional por tipo de discapacidad lo que permitirá conocer con mayor exactitud la magnitud del problema. En la Constitución Nacional el artículo 81 se refiere a la atención de este grupo especial, y para dar respuesta a ello se definió un plan nacional de prevención de discapacidades, atención y rehabilitación, donde el énfasis principal está puesto en la atención comunitaria. Sin embargo, a pesar de haber sido Venezuela pionera en el modelo de rehabilitación basada en la comunidad, actualmente no ha logrado su consolidación en el modelo de atención integral de salud.

2.2.5 Salud y Ambiente.

El país tiene el 17% de su territorio clasificado como áreas ambientalmente protegidas (ABRAE). Se cuenta con una Ley Penal del Ambiente y un cuerpo de reglamentos y normas se están actualizando. La vigilancia sanitaria-ambiental es incipiente y necesita fortalecerse, ya que carece de suficiente capacidad en laboratorios, recursos humanos capacitados e investigación. Los recursos hídricos son abundantes (superior al billón de m3) y se estima que los volúmenes aprovechables de aguas superficiales son de 93.000 millones de m3 y de 22.312 millones de m3 en aguas subterráneas.

La cobertura de distribución de agua potable pasó del 77% en 1996 al 84% en el 2.000, las áreas no cubiertas corresponden principalmente a las zonas rurales, indígenas y a las urbanas no consolidadas. Con relación a la calidad de agua, se cuenta con 125 plantas de potabilización, mayormente ubicadas en los sistemas que dan servicio a las zonas urbanas, garantizando su calidad. Esta infraestructura se considera suficiente, con relación a su capacidad de diseño. Existe deficiencia en la vigilancia y control del servicio en las zonas rurales y como consecuencia, la calidad de las aguas distribuidas es dudosa.

En aguas servidas, en el año 2.000 un 73% de la población nacional poseía servicios de disposición adecuada, concentrándose el déficit en las zonas rurales, indígenas y urbanas no consolidadas. De un total estimado de 76m3/seg de aguas servidas que se vierten, solo reciben tratamiento un 10%. La inversión pública anual en el sector no supera el 0.2% del PIB en los últimos cinco años. Para el año 2001, con recursos adicionales del orden de 88.9 millones de dólares, que significó un incremento presupuestario del 26.7% para el sector, se consolida un Plan Nacional de Saneamiento. Un aspecto fundamental y de gran incidencia en el déficit financiero del sector lo constituye el agua no contabilizada (ANC) la cual alcanzó un promedio nacional para 1999 del 62%.

En residuos sólidos, el 72% de los Municipios adolece de infraestructura para su disposición sanitaria y el país no cuenta con rellenos de seguridad para los materiales peligrosos, incluidos los residuos hospitalarios. Esta situación, sumada a una generalizada gestión inadecuada, ha planteado una urgencia legislativa y en la actualidad se desarrollan los marcos legales que permitan dar respuesta a esta problemática. El monitoreo atmosférico en el ámbito nacional, se realiza mediante una red instrumental, la cual ha detectado un incremento en los niveles contaminantes, especialmente en material particulado (PM-10) en las zonas industriales de los estados Zulia y Bolívar. Existen investigaciones que señalan una asociación de enfermedades respiratorias con el aumento de contaminantes en el aire. Las instituciones han efectuado medidas de control como la instalación y adecuación tecnológica de plantas industriales. Asimismo, se ha planteado como meta la eliminación del uso de la gasolina con plomo para el año 2005, y se promueve el uso del gas (GNP) y de gasolina sin plomo para los vehículos automotores. En salud ocupacional e higiene industrial, el país evidencia una debilidad institucional, ya que la población trabajadora no cuenta con estructuras funcionales coordinadas y desarrolladas y faltan aún los instrumentos legales que les permitan su eficiencia y eviten la dispersión de responsabilidades. Los riesgos ocupacionales en la última década tienden a incrementarse, aún con el subregistro existente, como consecuencia directa del empleo informal, el uso de locales no adecuados e, incluso, el uso de la vivienda-hogar como centro de producción. Es importante destacar que las

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